Преподаватель задал написать рапорт о проведении индивидуальной профилактической работы, но в интернете нет таких бланков

Пишите в произвольной форме. я (звание, должность, фио) такого-то числа в тком-то месте провел индивидуальную профилактическую работу с гражданином (фио, дата рождения), проживающим по адресу... состоящим на профилактическом учете (причина). в ходе беседы гражданину (фио) было указано на недопустимость.... и разъяснено, что в случае повторного нарушения им.... к нему будет применено.... дата, подпись